Eenduidige informatie over wie in aanmerking komt voor antistolling in zwangerschap en kraambed om het aantal tromboembolische events te verminderen.
Eenduidige informatie over wie in aanmerking komt voor antistolling in zwangerschap en kraambed om het aantal tromboembolische events te verminderen.
Gynaecologen, arts assistenten en verloskundigen.
Fysiologische veranderingen in de bloedstolling gedurende de zwangerschap zijn erop gericht om het bloedverlies bij de bevalling te verminderen, maar dit maakt de zwangerschap een toestand met verhoogd tromboserisico. Er is zowel een activiteitsverhoging van de (procoagulante) mechanismen die leiden tot de vorming van een stolsel als een afname in de activiteit van de (anticoagulante) mechanismen die dienen om de stolselvorming te remmen (natuurlijke stollingsremmers zoals bijv. antitrombine III) of om stolsels weer op te lossen (fibrinolyse).
Tijdens de zwangerschap is er een toename van Factor VII, VIII, X en Fibrinogeen (procoagulant) terwijl de regulerende (anticoagulante) AT-III en Proteïne C stabiel blijven en Proteïne S zelfs daalt. De verhouding tussen de procoagulerende en anticoagulerende delen is dus verschoven naar de procoagulerende zijde. De fibrinolytische activiteit is daarbij nog verlaagd, voornamelijk door de productie van PAI-2 door de placenta.
Deze fysiologische veranderingen gebeuren onder invloed van hormonale veranderingen en ze nemen toe naargelang de zwangerschap vordert. Een bijkomende (mechanische) factor is de groei van de uterus die druk gaat uitoefenen op bloedvaten in het bekken en m.n. de veneuze afvloed van de benen. In deze bloedvaten (voornamelijk aders) zal de bloeddoorstroming bemoeilijkt worden en trager verlopen. Een trage bloedstroom of stilstaand bloed heeft een hoge tromboseneiging. In deze bekkenvenen en de aders van de benen is er dus door de groeiende baarmoeder een verhoogde kans op stolsels.
Bij de bevalling zal het volume van de baarmoeder plots afnemen en kunnen stolsels loskomen uit de bloedvaten van het bekken en de benen en zo een longembolie veroorzaken. Dit maakt dat het kraambed het hoogste tromboserisico van de zwangerschap heeft. Veneuze trombose is één van de belangrijkste complicaties die kunnen optreden bij een gezonde zwangere vrouw. Het aantal overlijdens tijdens de zwangerschap is duidelijk afgenomen gedurende de laatste 30 jaar maar longembolie blijft de belangrijkste obstetrische doodsoorzaak zowel tijdens de zwangerschap als in de eerste weken nadien. Ongeveer 25% van de fatale longembolieën gebeurt tijdens de 40 weken van de zwangerschap, de meerderheid in de eerste weken na de bevalling. Na de zwangerschap is het risico het hoogst in de eerste week na de bevalling. 19% van de fatale longembolieën komt zelfs voor in de eerste 24u na de bevalling. Gedurende de tweede week begint het risico duidelijk af te nemen. Het risico op veneuze trombose is extra verhoogd bij zwangeren met comorbiditeit dan wel complicaties in zwangerschap en/of kraambed. Bij deze patiënten is het zinvol om profylactische fraxiparine voor te schrijven, om dit risico te verkleinen.
Er is consensus dat vrouwen die buiten de zwangerschap behandeld worden met anticoagulantia, in de zwangerschap met therapeutische dosis LMWH behandeld dienen te worden. Gebruik van vitamine K antagonisten tijdens de eerste zes weken van de zwangerschap (gerekend vanaf de eerste dag vanaf de laatste menstruatie) leidt niet tot teratogeniteit (Van Driel, 2002). Daarom is het advies om niet al vóór de zwangerschap over te gaan op LMWH, vanwege de belasting van subcutane toediening. Gebruik van DOACs tijdens conceptiepogingen wordt sterk ontraden en vrouwen die zwanger willen worden kunnen overgezet worden op acenocoumarol. Direct bij vaststelling van zwangerschap dient de vitamine K deficiëntie te worden opgeheven door het stoppen van de vitamine K antagonist en toediening van vitamine K per os, bijvoorbeeld 10 mg gedurende drie (voor acenocoumarol) tot vijf (voor fenprocoumon) dagen. Op dezelfde dag dient gestart te worden met een therapeutische dosis LMWH in een eenmaal daagse dosis, gebaseerd op lichaamsgewicht en nierfunctie. Lees verder over dit onderwerp aan einde van dit protocol.
Volg onderstaand stroomschema voor de juiste indicatie en dosering, indien er alleen een indicatie is voor postpartum toediening, verwijs haar dan naar de huisarts in het derde trimester voor een recept.
December 2022
Hedwig van de Nieuwenhof, gynaecoloog
Eline Dirksen, verloskundige