Diep Veneuze Trombose (DVT)

Het zorgpad Diep Veneuze Trombose (DVT) wordt aangeboden op de hoofdlocatie JBZ in ‘s Hertogenbosch binnen kantooruren (07:30 – 15:00 uur). Voor handelingen buiten kantoortijden zie verder onder het hoofdsuk 'Huisarts'. 

Jaarlijks ziet de huisarts ongeveer 10 patiënten met klachten die doen denken aan DVT (per normpraktijk). In ca. 20 % van de gevallen wordt uiteindelijk de diagnose DVT gesteld. Diagnostiek geschied op basis van risicostratificatie en een combinatie van laboratoriumdiagnostiek en beeldvormend onderzoek. De huidige diagnostische route van patiënten met lage verdenking op een DVT wordt veelal vertraagd door decentrale bloedafname, daarmee verbonden transporttijden en het multidisciplinaire karakter van diagnostiek en behandeling. Het voorliggende nieuwe zorgpad legt transmurale werkafspraken vast om op pati­ënt vriendelijke wijze om te gaan met een verdenking DVT.

De werkafspraken behandelen:

• De inschatting van het risico op DVT middels eerstelijnsbeslisregel
• Het gebruik van de d-dimeer test
• Onderzoek middels compressie-echografie
• Verwijsroutes van huisarts naar laboratorium-radiologie-interne geneeskunde

Het zorgpad DVT is ingericht om de communicatie tussen de diverse disciplines in het diagnostische traject goed op elkaar af te stemmen en zo de zorg voor de patiënt optimaal, zonder dubbel onderzoek en omwegen te laten verlopen.

Stroomschema zorgpad DVT

De huisarts past bij verdenking op een DVT de ‘Eerstelijnsbeslisregel’ toe. Zie hiervoor het aanvraagformulier (NHG samenvattingskaart M86, 2017).

• Indien de uitslag van de Eerstelijnsbeslisregel ≤ 3 is wordt de patiënt verwezen naar de polikliniek bloedafname van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (locatie ‘s-Hertogenbosch) om de d-dimeer in bloed te laten bepalen (zorgpad A in het schema, 7:30 – 15:00). De huisarts geeft de patiënt een labaanvraag mee voor bloedbeeld, nier- en leverfunctie (voor het geval van de diagnose DVT).
• De aanvragende huisarts informeert de patiënt over de consequenties van de uit­slag van de d-dimeer bepaling en over het mogelijke verwijstraject. Hiervoor stelt het JBZ een patiëntenfolder “Een bloedstolsel in het been? Onderzoek naar trombose” ter beschikking. De huisarts geeft de patiënt een brief met relevante medische gegevens mee in een gesloten envelop (mits behandeling door het JBZ gewenst is).
• Verwijzing geschiedt via zorgdomein. De huisarts kiest voor “Zorgpad diep veneuze trombose”. 
• Indien een patiënt met score ≤ 3 zich bij de huisarts presenteert op ma t/m vr na 15:00 overlegt de huisarts met de dienstdoende internist via (073) 553 60 94. In overleg wordt bekeken of de bepaling van de d-dimeer veilig tot de volgende dag kan wachten of anders gehandeld dient te worden.
• Indien de uitslag van de Eerstelijnsbeslisregel ≥ 4 is vraagt de huisarts direct een spoedcompressie echografie aan via (073) 553 26 24 (zorgpad B in het schema). De huisarts geeft de patiënt een labaanvraag mee voor bloedbeeld, nier- en leverfunctie.
• Indien een patiënt met score ≥ 4 zich bij de huisarts presenteert op ma t/m vr na 15:00 start 1 gift therapeutisch Fraxiparine volgens het schema en vraagt een spoedcompressie echografie aan voor de volgende dag via (073) 553 26 24. Als alternatief kan eenmalig een startdosering apixaban of rivaroxaban worden gegeven.
• De aanvragende huisarts informeert de patiënt over de consequenties van de uitslag van de echografie en over het mogelijke vervolg traject. Hiervoor stelt het JBZ de patiëntenfolder “Een bloedstolsel in het been?” ter beschikking. De huisarts geeft de patiënt een brief met relevante medische gegevens mee in een gesloten envelop (mits behandeling door het JBZ gewenst is).

De beslisregels worden niet gebruikt bij:

• Zwangeren
• In de kraamperiode 
• Bij klachten > 30 dagen
• Anticoagulantiagebruik (reeds gebruik vitamine K antagonist, nier- en/of leverfunctiestoornissen)
• Spoedeisende bevindingen (koorts, verdenking longembolie - dyspnoe, hartfrequentie > 100bpm, saturatie <93% - extreme pijn, afwezigheid pulsaties).

In bovengenoemde situaties wordt de patiënt direct doorverwezen naar de SEH.

Op de polikliniek bloedafname van het JBZ worden patiënten binnen het zorgpad DVT met voorkeur behandeld. De bepaling van de d-dimeer wordt door middel van POCT op de poli bloedafname uitgevoerd. Uitslagen zijn binnen 30 minuten bekend. De medewerker van de polikliniek bloedafname noteert de d-dimeer uitslag op het aanvraagformulier “Diep Veneuze Trombose”. De dienstdoende klinisch chemicus of de teamleider PPA (pre- en postanalyse) informeren de patiënt over de uitslag van het bloedonderzoek.

• Bij een negatieve uitslag (≤ 0,5 mg/L) gaat de patiënt naar huis.
• Bij een positieve uitslag (>0,5 mg/L) wordt de patiënt direct doorverwezen naar de afdeling radiologie voor het maken van een spoedcompressie echografie. De patiënt wordt begeleid door een medewerker van het laboratorium en overgedragen aan de zorg van de afdeling radiologie.
• Een negatieve d-dimeer uitslag wordt direct doorgebeld naar de aanvragende huisarts.
• Bij een positief resultaat wordt de uitslag van de echografie doorgege­ven door de afdeling radiologie.

De afdeling radiologie ontvangt de patiënt en meldt deze aan voor een spoedcompressie echografie van het aangedane been (zie aanvraagformulier zorgpad diep veneuze trombose). De uitslag van de echo is binnen 60 min/uur bekend.

• De radioloog stelt de diagnose DVT, verwerpt deze of stelt een alternatieve diag­nose. De radiologie-omloop of laborant deelt de uitslag mede aan de patiënt. De uitslagen zijn de volgende dag beschikbaar in het HIS.
• Indien de compressie-echo negatief is, wordt de patiënt door de radiologie-om­loop of laborant geadviseerd om over vijf à zeven dagen contact op te nemen met de huisarts. Als de klachten blijven bestaan dient de echo te worden herhaald (zie patiëntenfolder 'Een bloedstolsel in het been?').
• Indien op de compressie-echo een aantoonbare trombose te zien is, zorgt de radiologie-omloop of laborant voor uitleg en verwijzing van de patiënt terug naar de huisarts of naar de polikliniek DVT/SEH dezelfde dag (zie keuzemogelijkheid onder kopje huisarts).
• Bij doorverwijzing binnen het JBZ belt de radiologie-omloop of laborant met de AIOS interne geneeskunde via (073) 553 3795 voor de beschikbaarheid van de spoedplek DVT. De radiologie stuurt de patiënt langs de poli bloedafname naar de interne geneeskunde/SEH voor extra labtesten (patiënt heeft aanvraagformu­lier van de huisarts mee gekregen).

De patiënt wordt dezelfde dag gezien op de spoedpolikliniek DVT van de afdeling Interne Geneeskunde of op de Spoedeisende Hulp (afhankelijk van de beschikbaarheid van de spoedpolikliniek DVT). Hierbij streeft de afdeling Interne Geneeskunde erna om patiënten op de polikliniek DVT te zien. De patiënt krijgt verder uitleg en de behandeling wordt gestart volgens JBZ protocol (in het JBZ zichtbaar via I-Portal) “Diagnostiek en behandeling DVT en longembolie”.

Juli 2024

• Nathalie Péquériaux, laboratoriumarts klinische chemie
• Mathijn de Jong, radioloog
• Shahan Shamelian, internist